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Dossier

L’usage des émotions lors des interactions psychiatriques et gériatriques

Une approche interactionniste
The Use of Emotions during Psychiatric and Geriatric Interactions
An Interactionist Approach
Baptiste Brossard

Résumés

Cet article propose une analyse du rôle joué par les émotions lors des interactions médicales. Il se fonde sur la comparaison d’interactions entre des professionnels et des patients dans deux services de gériatrie (consultations mémoire) et dans un hôpital psychiatrique de jour pour adolescents. Cinq types d’émotions sont alors distinguées selon l’usage auquel elles donnent lieu : émotions conflictuelles, figurées, sollicitées, projetées, validées. Il en ressort une réflexion sur la dimension émotionnelle des interactions médicales, en tant que théâtres d’une « expression obligatoire des sentiments ».

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Texte intégral

  • 1 Le mot « trouble » se trouve ici entre guillemets afin de souligner qu’en tant que sociologue, je n (...)

1Certains « troubles1 », mentaux, cognitifs ou neurologiques, tels qu’ils sont décrits et traités par les professionnels de la santé, impliquent que les perceptions des patients soient tronquées. Si la schizophrénie l’illustre de façon emblématique, de nombreuses « pathologies » laissent également supposer une déformation des perceptions : les troubles neurodégénératifs liés au grand âge – maladie d’Alzheimer et démences – ou l’ensemble des troubles psychiatriques, selon un degré plus ou moins élevé de déformation supposée. Dans ces cas de figure, ce qu’une personne ressent, perçoit, fait et exprime peut devenir aux yeux de son entourage médical et familial un signe de son trouble et non, comme on le postule autrement, la manifestation d’une ligne d’action intentionnelle ou de sa personnalité. La tristesse du « dépressif », l’agitation de l’« hyperactif », l’angoisse du « paranoïaque », les délires du « schizophrène », la confusion du « malade d’Alzheimer » : l’étiquetage redéfinit la connotation attribuée aux émotions et aux comportements.

  • 2 Becker Howard S., Outsiders. Études de sociologie de la déviance, Paris, Métailié, 1985.
  • 3 Scheff Thomas J., Being Mentally Ill : a Sociological Theory, Chicago, Aldine, 1966.
  • 4 Thoits Peggy A., « Self-Labeling Processes in Mental Illness : The Role of Emotional Deviance », Am (...)
  • 5 Barrett Robert J., La Traite des fous : la construction sociale de la schizophrénie, Le Plessis-Rob (...)

2Ce processus a fait l’objet de nombreux travaux désormais classiques en sociologie de la déviance, à la manière d’Howard Becker étudiant comment les déviants voient toute leur personnalité réinterprétée suite à la découverte d’une déviance par leur entourage2, et en sociologie de la santé mentale, où ce processus d’étiquetage a été conceptualisé à la fois comme facteur de développement d’une « maladie mentale3 », comme processus au cours duquel l’individu cherche à maîtriser et comprendre une déviance émotionnelle4, voire plus largement comme une dimension de la construction socio-historique de la folie5.

  • 6 « Est cadre primaire ce qui nous permet, dans une situation donnée, d’accorder du sens à tel ou tel (...)

3Dans ce cadre, un enjeu crucial des interactions médicales peut être condensé sous la notion de crédibilité. Je définis cette notion comme le fait, pour un individu, d’être cru par ses interlocuteurs, et ainsi de partager le même cadre primaire (tel que défini par Goffman6), c’est-à-dire que l’interaction a globalement le même sens pour tous. Deux possibilités schématiques s’opposent. Soit le comportement du patient est considéré comme crédible et le médecin enregistre ses propos comme étant descriptifs d’une réalité clinique. La fonction du langage est ici la même pour tous les interlocuteurs : décrire les troubles. Mais lorsque le comportement du patient n’est pas considéré comme crédible, le contenu de ce qu’il exprime est compris comme un symptôme : délire, divagation, altération de la réalité liée au trouble. Les interlocuteurs ne partagent plus le même cadre, car si le patient parle de ses troubles, pour le médecin ses propos témoignent de ses troubles. Le patient connaît un discrédit.

  • 7 Brossard Baptiste, « Jouer sa crédibilité en consultation mémoire. Les personnes âgées face à l’éva (...)

4Cette problématique de la crédibilité, dont j’ai exploré les modalités en consultation gériatrique lors d’un précédent article7, a pour intérêt d’associer au sein d’une même notion le contenu d’un processus d’étiquetage disqualifiant (le fait qu’un patient soit discrédité) et ce moment – observable – de l’interaction où la disqualification est produite (quand un patient n’est plus cru par un professionnel). Je suggère dans ce texte d’aller plus loin dans la compréhension de ce mécanisme en s’interrogeant sur le rôle qu’y jouent les émotions, à la lumière de deux travaux de terrain effectués par observation, l’un en consultation gériatrique, l’autre en psychiatrie adolescente (voir encadré méthodologique).

Méthodologie

La première enquête utilisée ici est issue d’une recherche concernant les automutilations juvéniles. Elle a été conduite pendant six mois dans un hôpital de jour à destination des adolescents. Un hôpital de jour est un établissement dans lequel les patients reçoivent leurs traitements, effectuent leurs consultations et participent à des activités. Mais ils rentrent chez eux le soir. L’institution observée se situe dans une petite ville plutôt aisée d’environ 20 000 habitants, à quelques kilomètres d’une grande ville française. Elle accueille un public âgé de quinze à vingt-cinq ans, toutes pathologies confondues, la condition étant d'avoir l'autonomie nécessaire pour dormir chez soi et passer les week-ends en dehors de l'hôpital. Les patients suivent leur scolarité secondaire dans un lycée intégré, auprès de professeurs spécialisés. Ils bénéficient d’horaires aménagés. J'y ai été reçu en tant que « stagiaire sociologue » et ai pu observer les différents moments de la vie de l’établissement, pendant six mois, des consultations médicales ou infirmières à la « vie de couloir ».

La seconde enquête porte sur diagnostic de la maladie d’Alzheimer. L’observation de « consultations mémoire » dans deux hôpitaux publics de la région parisienne constitue ici la base du travail de terrain. Les consultations mémoire sont un type de consultation au sein desquelles des personnes âgées viennent faire évaluer leurs performances cognitives, notamment mnémoniques, en vue de savoir si ces performances correspondent aux pertes « normales » liées à leur avancée en âge ou si elles sont « pathologiques ». L’environnement géographique des établissements est diversifié socialement : à proximité se mêlent zones urbaines et zones rurales, quartiers populaires (grands ensembles ou campagnes ouvrières et agricoles), quartiers résidentiels pour classes moyennes, quartiers plus bourgeois. Dans le premier hôpital, une convention de stage a légitimé ma présence pendant trois mois et l’observation de différents gériatres tandis que dans le second établissement, j’ai assisté aux consultations d’une seule gériatre mais pendant six mois sous un statut d’observateur non officialisé.

5Ces enquêtes de terrain présentent apparemment peu de points communs : des adolescents et des personnes âgées, des hôpitaux psychiatriques et des services gériatriques. Toutefois, certaines similarités autorisent à les analyser conjointement. Ces deux enquêtes conduisent en effet à observer des interactions comparables dans la mesure où des patients – individus engagés dans un suivi médical – y sont mis en relation avec des professionnels de la santé – définis statutairement, des médecins aux infirmiers en passant par les psychologues. De plus, les institutions observées accueillent toutes des patients selon leur âge (personnes âgées, adolescents), recrutent des personnels souvent spécialisés (gériatres, psychiatres pour adolescents), et se focalisent sur des troubles spécifiques à ces tranches d’âge (démence et maladie d’Alzheimer ; phobies scolaires, anorexie, trouble bordeline, etc.). Enfin, comme évoqué précédemment, lorsqu’un patient est soupçonné de souffrir d’un trouble mental ou cognitif, il peut être discrédité.

6Au sein du processus de crédibilité/discrédit, les usages que les interlocuteurs en présence font des émotions, c’est-à-dire la manière dont celles-ci sont utilisées et comprises, consciemment et inconsciemment, s’avèrent similaires. J’en ai identifié cinq : les émotions conflictuelles : lorsque des émotions font l’objet de désaccords entre le patient et le professionnel ; les émotions figurées : lorsque certaines émotions sont discréditées par les professionnels mais que ceux-ci feignent de les ignorer ou de les croire ; les émotions sollicitées : lorsque les professionnels incitent un patient où l’un de ses proches à parler de ses émotions, prenant pour présupposé que la parole aidera au soin ou à la prise en charge ; les émotions projetées : lorsque les professionnels se servent de leurs propres émotions ou de celles des proches du patient pour analyser l’état de ce dernier ; les émotions validées : lorsque les professionnels approuvent les émotions exprimées par un patient.

7Cet article sera organisé autour de cette typologie. Je présenterai en conclusion quelques hypothèses découlant de ce travail.

L’émotion conflictuelle

8M. Dupond, ancien « sous-ingénieur » de soixante-douze ans, se rend accompagné de sa femme en consultation-mémoire. La gériatre commence par lire silencieusement le dossier médical du patient (sur lequel est écrit « démence mixte débutante ») et le résultat de son IRM. Bien décidé à détendre l’atmosphère, le patient commente, souriant : « il nous reste bien un petit morceau de cerveau, non ? » Sa femme reste plus sérieuse et adresse un regard désapprobateur à son mari. Lorsque le médecin demande finalement les raisons de la présence du patient, ce dernier répond en souriant : « c'est-à-dire que j'ai des pertes de mémoire. Je fais beaucoup de choses, mais j'ai des pertes de mémoires […] j'ai été choqué d'entendre dire : début d’Alzheimer. Ce qui m'ennuie énormément, ce sont ces pertes de mémoire... Autrement, j'ai une vie normale. Totalement normale... » (silence). D'un ton grave, le médecin réplique : « vous comprenez, monsieur Dupond, que cette maladie, maintenant, elle vous accompagne... toute votre vie. » L'homme écarte à nouveau les mains pour suggérer son incompréhension. « Oui mais... (résignation) je veux bien croire les médecins mais j'ai une vie normale... ». Sa femme, qui se met à trembler d'émotion, s'écrie : « Non, il accepte pas ! Il accepte pas ! » Et elle se met à pleurer.

9Le patient insiste à plusieurs reprises : il mène d’après lui une vie normale. Le médecin, ostentatoirement sceptique, s’adresse à sa femme, expliquant de nombreuses fois que l’ensemble du comportement de son mari peut être lié à « la maladie ». « La maladie touche aussi le centre des émotions. Enfin, si vous voulez, c’est principalement la mémoire qui est touchée, mais le cerveau est un organe très complexe, tout est imbriqué, ça peut toucher le centre des émotions aussi... ». Mme Dupond sort, le temps que soient pratiqués les tests neuropsychologiques visant à évaluer les performances cognitives du patient. Ce dernier s’en sort avec des scores très corrects. Avant que sa femme ne revienne, il se met à plaisanter. « D’accord, dit le patient, mais en tout cas je suis bien content d’avoir fait ce test, il m’a permis de passer vingt minutes seul en présence d’une belle femme. » (Il rit.) Le médecin s’exclame : « Seuls ? (me désignant) il y a le jeune homme aussi, hein ! » Le patient réplique : « Oui mais sans ma femme. Vous savez, moi j’aime bien plaisanter. C’est pas méchant hein. Si ma femme avait été là, ça aurait pas été la même chose. Elle, elle plaisante pas vous savez (il me lance un sourire complice et me fait un clin d’œil) ; mais moi, vous savez c’est juste que j’aime bien plaisanter. » Le médecin va chercher Mme Dupond, tandis que je me retrouve seul avec le patient qui vante alors les mérites de ses plaisanteries régulières et sa sociabilité dans sa ville. J’acquiesce mécaniquement ses propos pour ne pas le contredire. À partir de ce moment, le patient n’arrête plus de plaisanter, à mon intention visiblement, puisqu’il parle en regardant le médecin puis rit ensuite en me regardant. Agacée, la gériatre s’empresse de finir l’ordonnance, et de conclure la consultation.

10Après le départ du patient et de sa femme, je discute avec elle, souhaitant recueillir son avis. D’après cette dernière, M. Dupond est « désinhibé », au sens neurologique, c’est-à-dire que son cerveau peine à réprimer certaines actions inappropriées, ce qui explique ses plaisanteries incessantes. Cette hypothèse de désinhibition est renforcée par l’IRM, qui montre de nombreuses lésions vasculaires – lésions qui affectent les capacités d’inhibition. Je lui raconte alors que pendant son absence, le patient a insisté sur sa sociabilité et son attachement à la plaisanterie, et que par conséquent il a pris ma neutralité affichée comme une autorisation pour plaisanter encore plus. La gériatre s’oppose à ma modération. Elle renchérit : « Ok mais je le connais pas ce mec, et t’as vu comment il était familier avec moi ? Non, non, c’est sûr : c’est typiquement vasculaire. »

  • 8 La désignation des patients au cours de cet article reprend celle utilisée par les professionnels : (...)

11On retrouve ce type de processus en psychiatrie adolescente. Je prendrai l’exemple d’un entretien infirmier conduit avec Aurélien8, dix-huit ans, lycéen en terminale S. Fils d’une femme de ménage et d’un ouvrier des travaux publics, il est hospitalisé depuis un an à l’hôpital de jour. Ce jour-là, il entre dans le bureau de son infirmier-référent pour un entretien rapide. Il semble particulièrement en forme, a du mal à rester tranquillement assis sur sa chaise, ce qui dénote avec son calme habituel :

  • 9 Commencer un entretien par « alors ? » est un rituel répandu parmi les professionnels inspirés par (...)

Infirmier : Alors ?
Patient (Immédiatement9) : Je crois que j’ai une piste ! Pour mon orientation, l’année prochaine !
Infirmier : Bien ! Alors ?
Patient : Je veux faire médecine. C’est vrai que… c’est fou la médecine, je suis sûr que ça va me plaire… après je pourrais m’orienter en chirurgie… J’ai beaucoup d’ambition là, je sens que je pourrais être chirurgien, mais moi je ne veux pas faire chirurgien comme ça (geste de la main : négligence), je veux… être un bon chirurgien… le meilleur ! Vraiment beaucoup travailler… pour être le meilleur.
(silence)
Infirmier : Et la réalité dans tout ça ?
(silence)
Patient : Comment ça ?
Infirmier : Faut rester les pieds sur terre un peu, non ? Faut déjà passer le bac, non ?

12Le patient montre son incompréhension. Il cherche à convaincre son interlocuteur de la pertinence et de la possibilité de son idée, en vain : l’infirmier lui rappelle qu’il a été hospitalisé suite à des difficultés scolaires (il ne pouvait s’empêcher de dormir en cours) et des instabilités d’humeur (sous-entendu, ce qui est peut-être en train de se produire maintenant). L’adolescent sort de l’entretien agacé, claquant la porte. L’infirmier me regarde alors en riant : « Ah ! Les hystériques… », soupire-t-il.

13Ces interactions avec M. Dupond et avec Aurélien montrent des situations au cours desquelles ce que les patients considèrent comme une opinion rationnelle ou un trait de caractère sont redéfinis en termes d’émotions par les professionnels. Le travail de ces derniers consiste alors à faire réaliser à leurs patients que ces comportements ou discours ne reflètent pas « réellement » ce qu’ils pensent ; que, suivant les exemples précédents, la sociabilité par l’humour et l’ambition scolaire, en tant que marques d’euphorie ou d’enthousiasme hystérique (donc des émotions), découlent plus des troubles repérés antérieurement par les médecins que de leur personnalité effective. Dans ce type de situation, l’émotion est conflictuelle, non pas car sa redéfinition médicale engendrerait systématiquement des conflits ouverts, mais parce que cette redéfinition provoque des désaccords d’interprétation : ce que le patient perçoit comme réel et objectif est mis en cause.

L’émotion figurée

14Thomas, un adolescent de dix-sept ans scolarisé en première économique et sociale, se rend en consultation d’admission, c’est-à-dire une consultation au cours de laquelle le psychiatre de l’hôpital, accompagné d’un infirmier et des parents du patient, évalue la pertinence d’une hospitalisation. Sa mère est professeure dans le secondaire, son père agent immobilier. Le psychiatre prend quelques renseignements (en quelle classe est le patient, ce que font les parents, où vit la famille, etc.), avant d’entamer une conversation au sujet des « symptômes » pouvant justifier une hospitalisation.

Médecin-psychiatre (au patient) : alors, qu’est-ce qui vous amène à vouloir être hospitalisé ici ?
Patient : Bah je crois que c’est évident, non ? Ça se voit… Par contre je ne sais pas si c’est la psychiatrie qu’il me faut, c’est plus… la médecine… physique, des médicaments…
Médecin-psychiatre : Non, je ne vois pas… quelque chose… d’évident… précisez, qu’est-ce qui vous pose problème ?
Patient (agacé) : enfin, c’est évident, non ? Regardez enfin, c’est évident…
(silence)
Médecin-psychiatre : non, je vous assure que je ne vois rien…
Patient : Y a personne qui veut me le dire, parce que c’est trop évident… puis on veut pas me vexer…
Médecin-psychiatre : alors, dites-moi…
Patient : bah mon visage, vous voyez bien…
Médecin-psychiatre : … ah oui, expliquez-moi !
Patient (énervé) : ben ça se voit, il se… (bas) déforme… (très fort) enfin ça se voit ! (mouvements de main supposant une déformation de sa mâchoire)

15Il raconte alors que le seul moyen qu’il a trouvé pour empêcher son visage de se déformer est de prendre des antibiotiques qui auraient été prescrits par son dentiste :

Médecin-psychiatre  (au père du patient) : D’accord… et vous, vous en pensez quoi ?
Père (sourire) : Oh… je crois que… ça va plutôt bien, c’est pas si… grave…
Médecin-psychiatre (souriant, au parent) : Très bien, alors vous souhaitez que l’on voie ce qu’on peut faire pour le visage de votre fils ?

16Les parents acquiescent sans grande conviction. La suite de la conversation montre soit qu’ils ne considèrent pas que leur fils a un problème, soit qu’ils n’osent pas en parler en sa présence. Le psychiatre leur propose de prendre un nouveau rendez-vous, afin qu’entre temps il puisse parler de l’éventuelle hospitalisation de Thomas à toute l’équipe. Tout au long de la conversation, le discrédit du patient ne s’est pas déclaré, du moins pas autant que pour Aurélien par exemple : tandis que le psychiatre prend acte des déclarations de l’adolescent sans prendre position, l’infirmier ne dit rien. Ce type de situation est fréquent dans l’établissement observé, lorsque notamment le patient est considéré comme schizophrène ou plus largement psychotique, à la manière de Michel, vingt ans, persuadé qu’un système mondial de surveillance l’observe et obsédé par cette idée. Quand il parle de ce système, les professionnels ne donnent pas leur avis mais emploient des formules détournées pour réorienter la conversation : « qu’est-ce qui vous fait dire que vous êtes observé, vous, en particulier ? », ou encore « depuis quand pensez-vous que vous êtes surveillé ? ».

17Des situations proches se sont produites lors des consultations mémoire, dans deux cas de figure. D’une part, si un patient discrédité s’obstine à manifester sa conduite discréditante, le médecin ignore ses comportements. Par exemple, les plaisanteries de M. Dupond, dont j’ai précédemment parlé, ne sont relevées que jusqu’à ce que la gériatre ne soit fixée quant au diagnostic. Celle-ci ignore ensuite la plupart de ses plaisanteries, désormais placées comme « en dehors » du cadre de la conversation. D’autre part, si la personne âgée est considérée comme ayant trop gravement perdue la tête, il ne sert plus à rien, du point de vue des médecins, de prendre position face à d’éventuelles « divagations ». Mme Strauss, quatre-vingt-douze ans, correspond à cette situation : hébergée en maison de retraite, elle est laissée en consultation par des ambulanciers, sans dossier permettant au gériatre de comprendre pourquoi on l’envoie ici. La vieille dame n’en sait rien non plus. Elle tient des propos incohérents, c’est-à-dire que ni le médecin ni moi-même n’arrivons à la comprendre. Pendant l’évaluation cognitive, Mme Strauss se montre très angoissée. Elle a peur que les ambulanciers ne reviennent pas la chercher et qu’elle reste seule à l’hôpital. « Ils vont revenir me chercher ? Je ne veux pas rester seule ici ! », répète-t-elle sans arrêt. Dans un premier temps, la gériatre répond par de brefs « ne vous inquiétez pas, ils vont revenir ! », avant d’ignorer ces remarques répétitives dans un second temps : il semble que Mme Strauss restera angoissée, quels que soient les propos rassurants que l’on pourra lui tenir.

  • 10 Goffman Erving, Les Rites d’interaction, Paris, Éditions de Minuit, 1974.

18De la même manière que pour les émotions conflictuelles, ces précédents exemples montrent des professionnels interprétant certains comportements ou discours comme des émotions irrationnelles associées à des troubles : ce qu’explique Thomas concernant son visage est pris pour un délire, ce que pense Michel du système qui le surveille est compris comme de la paranoïa, et les craintes de Mme Strauss sont reçues comme des angoisses passagères. Toutefois, les professionnels feignent ici de ne rien remarquer, voire même de croire les patients. L’émotion est figurée, dans le sens où elle fait l’objet d’une figuration (face work) – terme utilisé par Goffman10 lorsqu’il traite des techniques utilisées par des interlocuteurs pour ne faire perdre la face à personne lors d’une interaction. Cette possibilité survient, du point de vue des professionnels, à condition que les patients soient trop « malades » pour qu’un désaccord ouvert ait une chance de changer leurs émotions, ou bien lorsqu’ils sont si fragiles qu’une telle prise de position risquerait de les déstabiliser et d’entraver leur suivi médical.

L’émotion sollicitée

19L’émotion est sollicitée quand les professionnels proposent ou incitent les patients à parler de ce qu’ils ressentent. En gériatrie, cela se produit dans deux cas de figure. Lorsque la personne âgée est suspectée d’être dépressive, les questions s’orientent autour d’éventuels signes de tristesse explicite ou de somatisation de la tristesse : « Vous mangez-bien ? », « Quand vous vous levez, vous êtes contente ? », « Vous n’avez pas envie de vous suicider ? », « Et le moral, ça va ? », « Ça vous arrive d’être triste ? », etc. Mais également, les personnes âgées sont sommées de dire comment elles se sentent lorsqu’une prise en charge familiale conflictuelle ou insuffisante est soupçonnée : « Comment ça se passe à la maison ? », « Vous vous entendez bien avec vos enfants ? », « Vous vous sentez en sécurité avec votre conjoint ? », etc. Dans ces deux possibilités, on remarque que l’expression des émotions, canalisée lors de la conversation avec le médecin, devient un indicateur, du moins un indice, du potentiel degré de dépressivité d’un patient et/ou de la qualité de sa configuration d’aide.

20En psychiatrie adolescente, la parole relative aux émotions constitue pour les soignants l’une des composantes même du soin. La notion d’« élaboration », dans un registre psychanalytique, est abondamment utilisée par les professionnels observés : l’élaboration désigne la capacité d’une personne à formuler ses idées, ses rêves et ses fantasmes de manière ordonnée et analytique. Or, l’une des représentations commune dans le milieu de la psychiatrie adolescente est justement que les jeunes patients ont une difficulté à « élaborer », c’est-à-dire qu’ils parlent trop peu ou trop mal de ce qu’ils ressentent, alors même que les changements qu’ils connaissent à cet âge nécessiterait sur le plan psychique une mise en ordre au moins verbale des affects. C’est pour cette raison qu’une partie des consultations psychiatriques ou des entretiens psychologiques et infirmiers observés consistent à faire parler les patients, à leur demander ce qu’ils ressentent ou ont ressenti. Lorsqu’un adolescent refuse de s’exprimer, on lui dit que ce n’est pas normal, ou qu’il irait bien mieux s’il se prêtait à l’exercice. Au-delà des injonctions précises à ce type de discours lors des consultations (« qu’est-ce que vous en pensez ? », « qu’est-ce que vous avez ressenti ? »), des activités visent explicitement à favoriser l’expression émotionnelle par le biais de support détournés. Par exemple, lors de l’atelier « musique », certaines séances sont consacrées à l’écoute de morceaux choisis par les professionnels puis à un débat autour des émotions provoquées par ces musiques. La musique est pensée comme un référent commun jouant comme un support, une tierce partie dans l’interaction, favorisant l’expression des émotions.

21Porter attention aux émotions sollicitées laisse apparaître deux dispositifs émotionnels profondément différents : du côté de la gériatrie, les émotions sont circonscrites à certains thèmes, le travail « noble » étant constitué d’instruments visant spécifiquement à mettre à distance la subjectivité des interactants (IRM, tests neuropsychologiques, etc.) ; du côté de la psychiatrie, les émotions sont au centre de la représentation du soin par les professionnels. Dans les deux cas cependant, ces émotions mises en parole après sollicitation jouent comme des indices permettant de renseigner sur l’état et la prise en charge des patients. Qu’ils soient crédibles ou non aux yeux des professionnels, ces récits bénéficient d’un crédit de base lié au fait qu’ils soient établis à leur demande et a posteriori, c’est-à-dire après l’émotion en question, de manière non « spontanée ». Toutefois, les émotions sollicitées deviennent conflictuelles si elles paraissent intolérables : c’est le cas des envies suicidaires, relatées par certains adolescents lorsqu’on leur demande comment ils se sentent, ou de l’impression de certains patients âgés diagnostiqués qu’ils ne sont pas malades.

L’émotion projetée

22Je me suis jusqu’à présent centré sur les émotions des patients. Mais celles de professionnels et des personnes qui accompagnent les patients interviennent également. Elles sont alors « projetées », dans le sens où leur connaissance mène, par projection, à reconsidérer l’état d’un patient, comme le montrent les exemples suivants.

23En psychiatrie adolescente, il arrive qu’un professionnel émette un avis intuitif sur tel ou tel patient, et cet avis n’est pas interprété comme une remarque triviale parmi ses collègues. Bien au contraire, l’expression des soignants contribue d’après eux à une meilleure compréhension des soignés. Ma présence sur ce terrain a d’ailleurs été reçue comme un possible avis supplémentaire : j’étais souvent sollicité pour parler de ce que je ressentais. Les débats suscités par l’arrivée d’une nouvelle patiente dans le service illustrent ce type de situation. Aline, âgée de seize ans, occupe rapidement l’attention des soignants. Ses pratiques laissent penser qu’elle serait une « addict sexuelle », nouveau diagnostic qui la distingue de l’ensemble d’anorexiques, de phobiques scolaires et de schizophrènes potentiels qui composent habituellement la population de l’hôpital. L’adolescente rencontre des hommes sur internet et leur propose de se retrouver dans des endroits publics afin d’avoir des rapports sexuels. Son petit ami n’en sait rien. La plupart des soignants se disent choqués par un tel comportement, et cherchent à « aider » la patiente en l’incitant à réfléchir aux raisons de ces conduites. Des conflits en résultent. Si Aline affirme avoir choisi ce mode de vie, ses soignants affirment que c’est impossible.

24D’un point de vue clinique, que nous dit cette sexualité ? La question se pose parmi les professionnels, et entraine des conversations passionnées lors des déjeuners. Lorsqu’on me demande ce qu’en dit un « sociologue », je réponds que le plus compliqué me semble de savoir comment différencier ce qui est de l’ordre de la clinique et de l’ordre du jugement moral. Un éducateur, habituellement plus réservé sur cette patiente, rebondit : il suggère que la sexualité d’Aline ne devrait peut-être tout simplement pas être prise en compte dans le cadre du soin. Le débat gagne en tension pendant les jours qui suivent et les positions des soignants deviennent extrêmement genrées. Tandis qu’une partie des professionnels/hommes s’approprie globalement ma remarque (qu’ils n’osaient a priori pas formuler avant…), les femmes la rejettent fermement. Abandonnant l’argument moral, celles-ci arguent que l’expérience clinique montre que « pour faire des trucs comme ça, il faut forcément avoir été abusée » ; plus précisément, qu’elles sentent, en vertu de cette expérience et de leurs expériences personnelles, c’est-à-dire en tant que femmes, que derrière la sexualité d’Aline, il y a « quelque chose ».

  • 11 Lézé Samuel, « Réfléchir l’écho psychotique. Notes sur l’usage de la psychanalyse dans un hôpital d (...)
  • 12 Barrett Robert J., La Traite des fous : la construction sociale de la schizophrénie, op. cit., 1999

25L’émotion des professionnels peut devenir un argument de poids dans les débats autour des patients, si bien qu’il semble être apparu, dans le service observé mais aussi dans d’autres services (par exemple ceux observés par Samuel Lézé11 et Robert Barrett12), un ensemble de savoirs consistant à « sentir » par le biais des émotions le diagnostic d’un patient. Cette place de l’intuition s’avère notamment forte avec les patients considérés comme psychotiques : « l’expérience de la psychose » engagerait en effet des ressentis personnels, tels que la perte de ses repères corporels lors d’une interaction ou bien une sensation angoissante de vide, et des traits physiques reconnaissables par ceux qui bénéficient de cette expérience (en particulier le regard pénétrant des patients).

  • 13 Ngatcha-Ribert Laëtitia, « D’un no man’s land à une grande cause nationale », Gérontologie et socié (...)

26Du côté de la gériatrie, il est très rare que les médecins réfèrent expressément à leurs ressentis. La profession gériatrique cherche au contraire à acquérir une légitimité par le biais d’outils objectivants tels que les tests neuropsychologiques et l’imagerie médicale, se rapprochant plus de la neurologie que de la psychiatrie13. Toutefois, les émotions des professionnels peuvent intervenir après-coup, pour renforcer la validité d’un diagnostic. Prenons à nouveau l’exemple de M. Dupond, cité plus haut. Ce que la gériatre ressent quand le patient plaisante au sujet de son physique (« je suis bien content d’avoir fait ce test, il m’a permis de passer vingt minutes seul en présence d’une belle femme ») lui a permis d’assoir son diagnostic (« Ok mais je le connais pas ce mec, et t’as vu comment il était familier avec moi ? Non, non, c’est sûr : c’est typiquement vasculaire. ») Les émotions des accompagnants peuvent aussi être utilisées afin de renforcer ou de valider un diagnostic. Ainsi, ce qu’exprime la femme de M. Dupond agit comme une preuve supplémentaire de la démence de son mari : en effet, lors du débat que j’ai avec la gériatre, cette dernière finit par argumenter que la souffrance visible de la femme du patient attesterait de la gravité des problèmes de M. Dupond. Pour résumer, l’émotion projetée devient une donnée servant à approfondir le tableau clinique d’un patient.

L’émotion validée

27Il reste à aborder une dernière possibilité : lorsque les professionnels valident certaines émotions exprimées par les patients, c’est-à-dire qu’ils les croient et les reçoivent positivement. Sont alors concernées des émotions très spécifiques, qui se distinguent en ce qu’elles entrent particulièrement en accord avec les attentes de l’institution et qu’elles ont souvent la spécificité de situer les patients en accord avec certaines normes associées à leur âge, nous le verrons. Laissons à nouveau la place à quelques exemples illustratifs.

28Parmi les personnes âgées, les émotions validées sont essentiellement le fait de patients qui manifestent leur acceptation du diagnostic, « reconnaissent » leurs difficultés, et surtout montrent qu’ils ont conscience que leur âge limite leurs possibilités. C’est le cas de M. Chauffinier, quatre-vingt sept ans et ancien électricien indépendant, dont les résultats d’IRM montrent à la fois des lésions cérébrales (bien plus sévères que celles de M. Dupond) et une atrophie cortico-sous-corticale (typique de la maladie d’Alzheimer). Ses tests suggèrent un affaiblissement global des capacités cognitives. Pourtant, son autonomie domestique (il prend soin de sa femme qui est malade) et son attitude lors de la consultation semblent conduire la gériatre qui le reçoit à ne pas discréditer ce qu’il dit et exprime. Elle note ses propos sur le dossier médical comme étant révélateurs de sa situation effective. Ce patient se distingue, en comparaison aux autres, par un comportement calme, une docilité vis-à-vis des recommandations du médecin et une mise en scène de sa sérénité à l’égard de son âge et de sa mort approchant. Par exemple, à la fin de la consultation, le médecin dit : « Bon, je vais vous donner des médicaments, mais vous savez qu’à votre âge… » Elle ne continue pas, embarrassée. Le patient sourit : « Oui, ma vie est derrière moi. » S’ensuit une conversation où le patient évoque, avec le sourire, qu’il ne lui reste que très peu d’années à vivre, donc qu’il n’attend pas de miracles de la médication.

29On pourrait croire que c’est plus la docilité que l’acceptation de son âge qui favorise la crédibilité. L’exemple de Mme Bonvoisin permet d’en douter. Cette ancienne femme au foyer de quatre-vingt quatre ans manifeste à l’inverse une attitude de résistance. Elle refuse de répondre à certaines questions sous prétexte que cela l’« ennuie », sabote littéralement la passation des tests en montrant son désintérêt et ne répondant ostentatoirement pas aux questions posées. Cela fait déjà plusieurs années qu’elle est suivie pour « surveiller » ses troubles cognitifs, ce qui peut expliquer en partie son comportement. Sa fille l’accompagne, et pour elle le but est clair : persuader sa mère, tests médicaux à l’appui, qu’elle doit envisager d’aller en maison de retraite ou au moins d’installer un système d’alarme électronique chez elle, en cas de problème. Mme Bonvoisin s’oppose strictement à ces éventualités. « Vous savez, j’ai mon caractère ! », répète-t-elle pour justifier son refus, ou bien, plus rarement, « vous savez, les jeunes, faut se les farcir ! ». Pendant le test, alors que sa fille est sortie, la patiente interrompt le médecin : « vous savez, ça ne sert plus à grand-chose… tout ça… moi, vous savez, je veux qu’on me laisse… c… (elle mime : crever) en paix ». Le médecin tente d’abord de la faire changer d’avis, en vain, puis s’aligne sur la position de Mme Bonvoisin. Quand la fille revient dans la salle, la gériatre défend ainsi qu’il n’est pas nécessaire de poser une alarme chez la patiente. Cette dernière semble avoir maintenu sa crédibilité en montrant qu’elle est consciente de sa situation et de sa mort approchante. Elle ne nie pas ses troubles, elle refuse leur évaluation et leur médicalisation. Malgré ses difficultés, elle veut mourir « tranquillement » (sans alarme) et chez elle (sans maison de retraite).

30En ce qui concerne les adolescents, un ensemble de patients retrouve systématiquement et progressivement sa crédibilité dans le service psychiatrique observé : ceux qui font partie du groupe « postcure ». Encadrée par deux psychologues de l’équipe, l’intégration à ce groupe a pour vocation de préparer la sortie de l’hôpital. Ces patients ont un discours caractéristique concernant leur compréhension rétrospective du soin, et leurs émotions sont généralement validées par les professionnels. Par exemple, la majorité des autres patients montrent leur agacement vis-à-vis des consultations psychologiques où ils doivent parler librement d’eux-mêmes. Pour eux, cela ne sert à rien. Mais les adolescents affiliés au groupe de postcure tiennent un discours différent. Ils montrent leur sérénité et disent au contraire avoir « finalement » compris, avec le temps, que « ça aide » de parler de soi. Leur docilité vis-à-vis des professionnels est interprétée des deux côtés comme la fin du passage difficile de l’adolescence : ils deviennent adultes et le signalent par la mise en valeur d’émotions apaisées, pensées en opposition à un « avant ».

31Quels sont les points communs entre M. Chauffinier, Mme Bonvoisin et les adolescents du groupe postcure ? Ceux-ci affichent des émotions supposant l’acceptation d’une position au sein de la structure des âges – entendue ici en tant que représentation impulsée par les professionnels de ce qu’il est normal ou du moins raisonnable de ressentir à un âge donné – et des implications de cette position, c’est-à-dire la perte d’autonomie pour les patients âgés et une réinterprétation biographique en termes de crise d’adolescence pour les jeunes. M. Chauffinier et Mme Bonvoisin, certes de façon très différentes, mettent de leur côté en exergue l’acceptation de leur dépendance. Ils ne peuvent plus faire ce qu’ils faisaient « avant » ; le premier réagit par l’affichage d’une sérénité, la seconde par la résistance aux injonctions médicales (mais à la différence, par exemple, de M. Dupond, sans nier les difficultés désignées par le médecin). Pour les adolescents, il s’agit d’une sérénité et d’une prise de distance mise en scène vis-à-vis de l’adolescence turbulente qu’ils ont eue pour la plupart. Il me semble donc que les émotions validées sont des émotions caractérisées par leur respect des représentations professionnelles relatives au positionnement des patients au sein des catégories sociales d’âge.

  • 14 Je me réfère ici à la notion de travail émotionnel développée par Hochschild Arlie R., « Travail ém (...)

32L’identification de cinq usages des émotions lors des interactions psychiatriques et gériatriques (émotion conflictuelle, figurée, sollicitée, projetée, validée) laisse apercevoir un travail d’organisation, d’interprétation et de jugement des émotions, par les professionnels de la santé à destination des patients. Ces interactions constituent alors les cadres d’une socialisation émotionnelle, par le biais des injonctions tacites auxquelles se confrontent les patients lors des interactions médicales : finalement, ces derniers y comprennent que certaines émotions, et certaines manières de présenter ces émotions, sont plus appropriées que d’autres dans cette situation particulière. Ils font l’objet d’un « travail émotionnel sur autrui14 ».

  • 15 Mauss Marcel, « L’expression obligatoire des sentiments (Rituels oraux funéraires australiens) », J (...)
  • 16 Abbott Andrew, The System of Professions : An Essay on the Division of Expert Labor, Chicago, Unive (...)

33Les interactions médicales sont par conséquent le théâtre, pour reprendre Marcel Mauss15, d’une expression obligatoire des émotions, à la différence que les professionnels ne se réfèrent pas explicitement à un système de valeur symbolique institutionnalisé, comme le décrit Mauss au sujet des rituels funéraires australiens. C’est pour cette raison que je qualifierai la logique suivie par les professionnels d’« anticipation par idéaux-types ». L’anticipation par idéaux-types désigne un mode de raisonnement consistant, pour un prestataire de service, à associer le problème d’un client à un modèle idéal-typique permettant d’anticiper d’autres comportements ou difficultés inclus dans ce modèle. Tandis que les catégories diagnostiques sont les formes les plus pures d’idéaux-types, ces derniers ont le mérite d’inclure également les représentations professionnelles non formalisées et les usages partiels ou déformés des nosologies, rappelant que le travail de désignation médicale ne se limite pas à la production de diagnostics officiels – l’observation montre plus un bricolage des catégories qu’un travail d’étiquetage formalisé. Cette notion recoupe en fait la même logique que celle décrite par Andrew Abbott16 au sujet des jugements par inférence – actions par lesquelles les professionnels cherchent à établir un lien entre leur savoir théorique et les situations pratiques – à la différence qu’elle insiste sur deux aspects. D’une part, elle se concentre plus sur l’opération cognitive à l’œuvre dans le travail médical que sur les activités effectives. D’autre part, elle met l’accent sur le fait que le travail d’étiquetage et de jugement inhérent au processus thérapeutique procède essentiellement par l’anticipation qu’ont les professionnels de ce qu’il pourrait advenir.

34Une caractéristique cruciale de l’anticipation par idéaux-types en milieu médical est qu’elle conduit à qualifier des comportements, discours et émotions, en délimitant ceux qui sont réels de ceux qui ne le sont pas, ceux qui sont authentiques de ceux qui ne le sont pas :

35Authenticité : les professionnels jugent des comportements et émotions qui relèvent de la personnalité des patients de celles qui n’en relèvent pas. Si l’on reprend quelques exemples précédents, d’après les professionnels, Aurélien n’est pas vraiment enthousiaste pour ses études de médecine, M. Dupond n’est pas vraiment quelqu’un de drôle à la limite de l’euphorie ; par contre M. Chauffinier est vraiment serein.

  • 17 Scheff Thomas J., Being Mentally Ill : a Sociological Theory, op. cit., 1966.

36Réalité : les professionnels jugent si certains comportements ou émotions sont réels ou réalistes – je rejoins ici Thomas Scheff17 selon lequel la médecine, et notamment la psychiatrie, est une instance de socialisation régissant la définition sociale du réel. L’envie d’Aurélien et la sociabilité de M. Dupond ne sont pas, d’après les professionnels, réels dans la mesure où leur pathologie produit une vision déformée de la réalité ; des patients tels que Thomas (l’adolescent qui croit que son visage se déforme) ou Mme Strauss (la personne âgée qui ne sait pas pourquoi elle se trouve en consultation) sont par ailleurs considérés comme étant complètement à côté du réel.

37Ces enjeux d’authenticité et de réalité montrent la profondeur des injonctions émises vis-à-vis des patients : les professionnels n’expriment pas des désaccords ou des accords en tant que tels. Patients et professionnels ne négocient pas, comme il est d’usage de considérer en sociologie de la santé, dans le sens où pour qu’une négociation ait lieu, il faut d’abord que les interlocuteurs s’entendent sur l’objet de la négociation. Or, la plupart des observations restituées au cours de cet article montrent plus qu’en cas de désaccords, les patients se voient parfois placés « hors-jeu » dans les interactions, parce que les savoirs médicaux utilisés par les professionnels (idéaux-types) conduisent ces derniers à anticiper une potentielle déformation du réel et une inauthenticité.

  • 18 Bourdieu Pierre, La Distinction : critique sociale du jugement, Paris, Éditions de Minuit, 1979, p. (...)

38L’aspect émotionnel des interactions médicales, et le fait que ces émotions exprimées s’inscrivent dans l’ensemble des comportements « discréditables » par les professionnels, représente également l’aspect le plus coercitif de ces interactions. En effet, contrairement aux discours qui peuvent être le support éventuel de négociations ou d’ajustements, les émotions passent pour être, aussi bien parmi les professionnels que pour les patients, ce que Bourdieu formule au sujet du goût : « le terrain par excellence de la dénégation du social18 ». Dans ces dimensions apparemment spontanées de l’interaction, les normes et les attentes se produise de la façon la plus tacite et, également, de la façon la plus indiscutable.

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Bibliographie

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Notes

1 Le mot « trouble » se trouve ici entre guillemets afin de souligner qu’en tant que sociologue, je ne peux me prononcer sur une quelconque distinction entre normal et pathologique. Afin d’alléger l’écriture, il n’y aura plus de guillemets au cours de l’article, trouble désignant alors ce qui est perçu comme tel dans le cadre des interactions médicales. Les mots « pathologies », « symptômes », « maladies » seront quant à eux employés avec les précautions que permettent les guillemets, étant donné leurs connotations plus directement normatives.

2 Becker Howard S., Outsiders. Études de sociologie de la déviance, Paris, Métailié, 1985.

3 Scheff Thomas J., Being Mentally Ill : a Sociological Theory, Chicago, Aldine, 1966.

4 Thoits Peggy A., « Self-Labeling Processes in Mental Illness : The Role of Emotional Deviance », American Journal of Sociology, vol. 91, n° 2, 1985, p. 221-249.

5 Barrett Robert J., La Traite des fous : la construction sociale de la schizophrénie, Le Plessis-Robinson, Synthélabo, 1999.

6 « Est cadre primaire ce qui nous permet, dans une situation donnée, d’accorder du sens à tel ou tel de ses aspects, lequel autrement serait dépourvu de signification. » Voir Goffman Erving, Les Cadres de l’expérience, Paris, Éditions de Minuit, 1991, p. 30.

7 Brossard Baptiste, « Jouer sa crédibilité en consultation mémoire. Les personnes âgées face à l’évaluation cognitive », Sociologie, vol. 4, n° 1, 2013, p. 1-18.

8 La désignation des patients au cours de cet article reprend celle utilisée par les professionnels : on appelle les patients âgés par leur nom de famille, les adolescents par leur prénom.

9 Commencer un entretien par « alors ? » est un rituel répandu parmi les professionnels inspirés par la thérapie psychanalytique. Cette technique, visant à donner au patient l’espace nécessaire pour exprimer ce qu’il veut, agace souvent celui-ci et donne lieu en général lieu à quelques minutes de silence ou d’échanges de banalités.

10 Goffman Erving, Les Rites d’interaction, Paris, Éditions de Minuit, 1974.

11 Lézé Samuel, « Réfléchir l’écho psychotique. Notes sur l’usage de la psychanalyse dans un hôpital de jour pour adolescents », in Fernandez Fabrice, Lézé Samuel et Marche Hélène (dir.), Le Langage social des émotions. Études sur les rapports au corps et à la santé, Paris, Economica, « Anthropos », 2008, p. 289-319.

12 Barrett Robert J., La Traite des fous : la construction sociale de la schizophrénie, op. cit., 1999.

13 Ngatcha-Ribert Laëtitia, « D’un no man’s land à une grande cause nationale », Gérontologie et société, vol. 123, n° 4, 2007, p. 229-247.

14 Je me réfère ici à la notion de travail émotionnel développée par Hochschild Arlie R., « Travail émotionnel, règles de sentiments et structure sociale », Travailler, n° 9, 2003, p. 32, pour désigner un type d’« acte par lequel on essaie de changer le degré ou la qualité d’une émotion ». Dans ces situations au cours desquelles les professionnels « travaillent » les émotions de leurs patients, on peut parler de « travail émotionnel sur autrui ». J’ai développé cette question dans un autre article traitant de la psychiatrie adolescente. Voir Brossard Baptiste, « L’organisation sociale des “hasards heureux”. Qu’est-ce qu’un soin en psychiatrie ? », Sociologie du travail, vol. 55, n° 1, 2013, p. 1-19.

15 Mauss Marcel, « L’expression obligatoire des sentiments (Rituels oraux funéraires australiens) », Journal de psychologie, n° 18, 1921, p. 425-434.

16 Abbott Andrew, The System of Professions : An Essay on the Division of Expert Labor, Chicago, University of Chicago Press, 1988.

17 Scheff Thomas J., Being Mentally Ill : a Sociological Theory, op. cit., 1966.

18 Bourdieu Pierre, La Distinction : critique sociale du jugement, Paris, Éditions de Minuit, 1979, p. 9.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Baptiste Brossard, « L’usage des émotions lors des interactions psychiatriques et gériatriques », Terrains/Théories [En ligne], 2 | 2015, mis en ligne le 23 octobre 2014, consulté le 23 octobre 2017. URL : http://teth.revues.org/269 ; DOI : 10.4000/teth.269

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Auteur

Baptiste Brossard

Post-doctorant en sociologie associé au partenariat ARIMA à l'université de Montréal et chercheur associé au Centre Maurice Halbwachs (ENS, EHESS, CNRS – Paris). Après une thèse de doctorat consacrée aux blessures auto-infligées parmi les adolescents et jeunes adultes, ses recherches portent désormais sur le diagnostic et la prise en charge de la maladie d'Alzheimer.

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Droits d’auteur

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